Le linee guida della rianimazione 2015

Di Fabio S., Nardi V., Tataranno M.L.
U.O.C. di Terapia Intensiva Neonatale e Neonatologia, L’Aquila.

L'Aggiornamento del 2015 delle linee guida dell'American Heart Association (AHA) per la rianimazione cardiopolmonare (RCP) e l'assistenza cardiovascolare di emergenza (ECC) si basa su un processo internazionale di valutazione delle evidenze che ha coinvolto 250 revisori provenienti da 39 paesi. Questo processo ha interessato anche la rianimazione neonatale apportando alcune modifiche rispetto alle precedenti linee guida del 2010.

Di seguito sono riportati i principali argomenti neonatali del 2015.

L'ordine delle 3 domande di valutazione è cambiato:

(1) La gestazione è a termine?
(2) Il tono muscolare è buono?
(3) Respira o piange?.

Il Golden Minute (60 secondi) per completare le fasi iniziali, la rivalutazione e l'inizio della ventilazione è stato conservato per evitare di ritardare l'inizio della ventilazione.

Vi è una nuova raccomandazione secondo la quale il clampaggio del cordone ombelicale ritardato è ragionevole sia per i neonati a termine sia per i neonati prematuri che non richiedano la rianimazione alla nascita. Tuttavia, non ci sono evidenze sul clampaggio del cordone ombelicale per i neonati che necessitino di rianimazione alla nascita, e vi è un suggerimento contrario all’utilizzo di routine della spremitura (cord milking) per i neonati nati a meno di 29 settimane di gestazione.

La temperatura dovrebbe essere registrata come predittore degli esiti, indice di qualità. Per evitare ipotermia nei neonati prematuri è ragionevole l'uso di varie strategie (riscaldatori radianti, coperte di plastica con cappuccio, materassi termici e una temperatura ambiente alta oltre ai già citati presidi).

Nel caso di neonato ipotonico con liquido amniotico tinto di meconio e distress respiratorio si raccomanda, di iniziare la ventilazione a pressione positiva(PPV), mentre non si consiglia più l'intubazione di routine per l'aspirazione tracheale poiché non esistono dati sufficienti per continuare con questa raccomandazione.

Una revisione delle evidenze suggerisce che per questo gruppo di neonati la rianimazione deve seguire gli stessi principi usati in caso di liquido amniotico chiaro: vale a dire che in presenza di tono muscolare ridotto e di respirazione inadeguata, occorre completare le prime fasi della rianimazione (riscaldamento e mantenimento della temperatura, posizionamento del neonato, apertura delle vie aeree da varie secrezioni se necessario, asciugare e stimolare il neonato) sotto un riscaldatore di culla. Una volta completate le fasi iniziali, iniziare la PPV se il neonato non respira o se il battito cardiaco è inferiore a 100/min.
Gli esperti hanno posto maggior importanza sull'evitare danni (ritardo della ventilazione con pallone-maschera, danno potenziale della procedura) anziché sui benefici non noti degli interventi di routine come l'intubazione tracheale e l'aspirazione. Intervenire in modo appropriato per supportare la ventilazione e l'ossigenazione secondo quanto indicato per ciascun singolo neonato è fortemente raccomandato: ciò può includere ovviamente anche l’intubazione e l’aspirazione se le vie aeree sono ostruite.

La valutazione della frequenza cardiaca rimane critica durante il primo minuto della rianimazione per cui l'uso di un elettrocardiogramma (ECG) a 3 derivazioni potrebbe essere ragionevole in quanto la frequenza cardiaca potrebbe non essere valutata in modo accurato con auscultazione e la pulsossimetria potrebbe sottostimarla. Ad ogni modo, l'uso di ECG non sostituisce la necessità della pulsossimetria per valutare l'ossigenazione del neonato.

Si raccomanda inoltre di iniziare la rianimazione di neonati prematuri con bassa concentrazione di ossigeno (21%-30%) e titolarlo per raggiungere una saturazione di ossigeno preduttale prossima ai valori raggiunti dai neonati sani e a termine. Si consiglia di non iniziare la rianimazione di neonati prematuri con una quantità di ossigeno elevata (65% o superiore). Questa raccomandazione indica che è preferibile non esporre i neonati prematuri a un'ulteriore quantità di ossigeno in assenza di dati che mostrino benefici in termini di miglioramento dell’outcome. I dati ora disponibili sono basati su una meta-analisi di 7 studi randomizzati che non dimostrano alcun beneficio in termini di sopravvivenza dalla dimissione ospedaliera, prevenzione della displasia broncopolmonare, emorragia intraventricolare o retinopatia del prematuro quando i neonati prematuri (con meno di 35 settimane di gestazione) sono stati rianimati con una concentrazione di ossigeno elevata (65% o superiore) rispetto a quella bassa (21% - 30%).